Vid behandling av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) inom ramen för DBT har man traditionellt sett betonat att personen behöver vara stabil över en längre tid innan man kan gå vidare till att bearbeta trauma. Under senare år har man dock funnit lovande resultat när PTSD-behandling har påbörjats i ett tidigare skede i DBT. Orsaken till att skynda på PTSD-behandlingen är att PTSD-symtomen annars riskerar att vidmakthålla problembeteenden och fördröja möjligheten för personen att bygga upp ett liv värt att leva.
Det finns flera evidensbaserade behandlingar vid PTSD, varav Prolonged exposure (PE; sv: förlängd exponering) är en av de metoder som har starkast forskningsstöd. PE har utvecklats av Edna Foa, professor i klinisk psykologi vid University of Pennsylvania, och har vuxit fram ur den långa traditionen av välbeforskade exponeringsterapier vid ångeststörningar. Terapeutmanualen är översatt till svenska och det finns även en patientversion (se referenser nedan). Modellen baseras på emotionell bearbetningsteori och understryker vikten av att bearbeta traumatiska minnen för att minska PTSD och andra traumarelaterade symptom. De behandlingskomponenter som ingår är undervisning om vanliga reaktioner vid trauma, kontrollerad andning, exponering in vivo för sådant som undviks på grund av traumarelaterat obehag, långvarig imaginativ exponering, vilket innebär att framkalla minnesbilder av traumat för sitt inre och återberätta dem, samt bearbetning av den imaginativa exponeringen. PE-sessionerna är vanligtvis 90-120 minuter långa.
Fakta om PTSD
PTSD är en ångeststörning som kan utvecklas efter att en person har varit med om en extrem traumatisk situation som involverat dödsfall, nära dödsfall, allvarlig sjukdom eller annat hot mot ens personliga integritet. Personens känslomässiga reaktion till det inträffade måste inbegripa stark rädsla, hjälplöshetskänslor eller skräck. Symtomen faller in under tre huvudkategorier: återupplevande av traumat, undvikande av sådant som påminner om traumat samt överspändhet. Undvikande är en central faktor som vidmakthåller PTSD och förhindrar tillfrisknande. Bland personer med diagnosen emotionellt instabil personlighetsstörning är andelen med samtidig PTSD ca 30% i befolkningen och ca 50% hos de som söker vård.
Hur ser omarbetningen ut?
DBT-PE-protokollet utvecklades i en pilotstudie 2008 av Melanie Harned och Marsha Linehan. Som framgår av namnet handlar protokollet om att kombinera DBT och PE. DBT-delen av behandlingen fokuserar på att hjälpa personen att lära sig färdigheter för att kontrollera beteenden som hindrar deltagande i PE, exempelvis suicidalt beteende, självskadebeteende och allvarlig dissociation. PE påbörjas när personen har tillräcklig kontroll över dessa beteenden, bl.a ska hen ha varit självskadefri i två månader. PE löper sedan parallellt med DBT-sessionerna. I PE-delen går man igenom samtliga behandlingskomponenter i PE med vissa anpassningar för att passa patientgruppen. DBT-PE-protokollet innehåller arbetsblad angående att bli redo för PTSD-behandling (detta uttrycks som att personen behöver visa att hen är tillräckligt stabil och har de färdigheter som krävs för att genomföra exponeringsbehandlingen säkert och effektivt), en modifierad traumaintervju som bl.a belyser förekomsten av multipla och/eller upprepade trauman och man väljer vilket som först ska bearbetas, vanliga reaktioner vid trauma där även reaktioner i form av självdestruktiva beteenden och dissociation beskrivs, plan för färdigheter att använda efter exponering, registreringsblanketter för exponering med skattning även av självdestruktiva impulser, dissociation, specifika känslor och radikal acceptans, samt vidmakthållandeprogram. Det finns även arbetsblad angående att man tillfälligt kan behöva göra paus i PTSD-behandlingen, till exempel vid återgång till självskadebeteende, och vad man då behöver göra för att kunna återuppta PE. En skillnad mellan sedvanlig PE och PE inom ramen för DBT är att DBT-terapeuten i bearbetningen av den imaginativa exponeringen införlivar sedvanliga DBT-terapeutstrategier som validering, dialektiska strategier, reciprok respektive vanvördig kommunikationsstil.
För vem är DBT-PE lämpligt?
- Personer i DBT med PTSD som minns åtminstone någon del av den traumatiska händelsen tydligt.
- Personen ska inte uppvisa något av följande:
- Överhängande risk för suicidalt beteende
- Nyligen (senaste 2 månaderna) suicidalt eller icke-suicidalt självskadebeteende
- Oförmåga att kontrollera suicidalt eller icke-suicidalt självskadebeteende i närvaro av stimuli som triggar sådant beteende
- Allvarligt terapistörande beteende
- Andra typer av livsstörande beteende som är viktigare att prioritera än PTSD
- Oförmåga eller ovilja att uppleva starka känslor
Forskningsresultat
Pilotstudien 2008 fann inga tecken på ökade symtom eller avhopp i behandlingen hos patienterna. Tvärtom sågs liknande behandlingseffekter som i andra studier av PE. Slutsatsen var att behandlingen var säker att administrera. Därefter genomfördes en mindre RCT-studie (Harned, Korslund & Linehan, 2014) där patienterna randomiserades till DBT enligt standardmodellen eller till DBT-PE-protokollet. För patienterna som fullföljde DBT-PE-protokollet var självmordsförsök 2,4 gånger mindre sannolikt och självskadebeteende 1,5 gånger mindre sannolikt jämfört med de som fick standard-DBT. Andra utfallsmått gällande dissociation, traumarelaterad skuld, skam, ångest och övergripande funktionsnivå visade medelstora till stora effektstorlekar.
Referenser
- Foa, E. B, Hembree, E. A., & Rothbaum, B. O. (2013). Emotionell bearbetning vid PTSD: terapeutmanual vid traumafokuserad KBT. Stockholm: Natur & Kultur.
- Harned, M. S., Korslund, K. E., & Linehan, M. M., (2014). A pilot randomized controlled trial of Dialectical Behavior Therapy with and without the Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure protocol for suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder and PTSD. Behav Res Ther, 55:7-17.
- Rothbaum, B. O., Foa, E. B, & Hembree, E. A. (2013). Ta tillbaka ditt liv: vägar till återhämtning efter en traumatisk upplevelse. Stockholm: Natur & Kultur.