ERGT

Emotionsreglerande behandling vid självskadebeteende (ERGT) är en gruppbehandling som syftar till att minska självskadebeteende och andra destruktiva beteenden genom att öka färdigheter i känsloreglering. ERGT utgår från att självskadebeteende fyller en känsloreglerande funktion och att bättre färdigheter för att reglera svåra känslor minskar behovet av självskada och andra impulsiva eller destruktiva beteenden.

För att öka tillgången på evidensbaserad psykologisk behandling för personer med självskadebeteende, utformade professor Kim L. Gratz behandlingsmetoden Emotion Regulation Group Therapy (ERGT) under början av 2000-talet (Gratz & Gunderson, 2006). ERGT är en gruppbehandling, som ges 2 timmar per vecka under 16 veckor, inriktad på att minska självskadebeteende och andra impulsiva och destruktiva beteenden genom att öka förmågan till känsloreglering. ERGT är utvecklat som en tilläggsbehandling, vilket innebär att den administreras som ett tillägg till patientens ordinarie vård, vare sig den består i stödsamtal, kontakt med psykiatriker, case-management eller psykologisk behandling. ERGT har utvärderats i tre tidigare studier, två randomiserade kontrollerade studier och en okontrollerad studie. Samtliga har visat på lovande resultat vad gäller minskning av självskadebeteende, impulsiva destruktiva beteenden, depression och ångest samt ökning av förmåga till känsloreglering och ökad livskvalitet (Gratz & Gunderson, 2006; Gratz & Tull, 2011; Gratz et al., 2014).
 

Komponenter i ERGT:
· Psykoedukation och motivationsarbete kring självskadebeteendets för- och nackdelar
· Psykoedukation om känslor
· Övningar i att bli mer medveten om och bättre förstå och acceptera känslor
· Psykoedukation om den paradoxala effekten av att försöka kontrollera känslor
· Övningar i att vara villig att ha känslor, även de smärtsamma
· Strategier för att reglera känslors intensitet och varaktighet
· Strategier för att hantera impulsiva beteenden
· Psykoedukation om och övningar i att identifiera sina värden i livet och att röra sig mot dem

Vecka 1: Fokus på självskadebeteendet och dess funktion; deltagarna får hjälp att identifiera funktionen av det egna självskadebeteende

Vecka 2–6: Fokus på att öka medvetenheten om emotioner och deras funktionalitet. Deltagarna får bl.a. lära sig att emotioner ger viktig information om omgivningen som kan tjäna som vägledning för beteende och val av handlingssätt. De får också hjälp att förbättra sin förmåga att identifiera, benämna och differentiera mellan emotionella tillstånd, liksom också att lära sig vilken typ av tankar, kroppssensationer och handlingstendenser som är förknippade med olika typer av emotioner.

Vecka 7–8: Fokus på konsekvenser av att acceptera respektive att undvika emotioner.

Vecka 9–10: Fokus på strategier för emotionsreglering och impulskontroll.

Vecka 11–14: Fokus på att identifiera och klargöra vad i livet som är av betydelse och upplevs som meningsfullt för individen), samt hur man kan handla i enlighet med dessa riktningar.

Vecka 15–16: Fokus på avslut och vidmakthållande av känsloregleringsfärdigheterna efter avslutad behandling.

 
ERGT i Sverige
Inom ramen för Nationella Självskadeprojektet genomfördes en nationell utprövning av ERGT under åren 2013-2014 (Sahlin et al., 2017). Utvärderingen hade en okontrollerad inomgruppsdesign med mätningar innan behandlingen, direkt efter behandlingsavslut och

sex månader efter behandlingsavslut. Utvärderingen genomfördes på 14 mottagningar runt om i Sverige. 30 terapeuter utbildades under en 3-dagars workshop och deras kompetens att genomföra ERGT följdes upp med videoinspelade sessioner och veckovis handledning. Utvärderingens design möjliggjorde en kvalitetssäkrad och patientsäker implementering av en ny behandlingsmetod för en patientgrupp med hög suicidrisk. 95 kvinnor med självskadebeteende (genomsnittsålder 25.1 år) inkluderades i studien, varav 69 % uppfyllde kriterier för borderline personlighetsstörning.

Resultatet visar att ERGT är en lovande och hjälpsam behandling för personer med självskadebeteende och känsloregleringssvårigheter. Självskadebeteende minskade under behandlingen med 52 % för hela gruppen. Vid sexmånaders uppföljning visade det sig att denna minskning fortsatte även efter avslutad behandling (76 % minskning från förmätningen). Vidare verkar ERGT relativt lätt implementeras på bred front.

Majoriteten av de medverkande terapeuterna och patienterna har upplevt behandlingen som väldigt positiv och förhållandevis få patienter hoppade av behandlingen (22 %) även om vissa upplevde den som krävande, se (Sahlin et al., 2017; Sahlin et al., 2019) för fullständig redovisning av resultatet).

ERGT har implementerats i svensk psykiatrisk öppenvård, och varje år ges det utbildningar i ERGT, vilket medför att det idag (2023) finns över 300 utbildade ERGT-terapeuter i Sverige. För att arbeta med ERGT i svensk psykiatri har vissa rekommendationer gjorts, se nedan.

 
Implementering av ERGT
Inför fortsatt implementering av ERGT inom svensk psykiatrisk öppenvård har projektgruppen bakom ERGT-utvärderingen utfärdat ett antal rekommendationer för att behandlingen ska kunna genomföras på ett kompetent och patientsäkert sätt:

· ERGT är en avancerad psykologisk behandling som ställer stora krav på terapeuternas förkunskaper i KBT och emotionsreglering och färdigheter i att förmedla och begripliggöra komplicerade begrepp och processer. Erfarenheter från ERGT- utvärderingen indikerar att behandlingen är svår att genomföra på ett manualtroget och kompetent sätt varför vi rekommenderar att presumtiva ERGT-terapeuter har en gedigen utbildning i beteendeanalys och med fördel är legitimerade psykologer med KBT- kompetens.

· Erfarenhet av dialektisk beteendeterapi (DBT), eller acceptance and commitment therapy (ACT) är en fördel.

· Erfarenhet av arbete med borderline personlighetsstörning och/eller självskadebeteende är en fördel.

· Man bör inte starta en ERGT-behandling vid sin mottagning utan att ha gått en introducerande utbildning i ERGT (ges på flera orter i landet varje år).

· Verksamheter som planerar att bedriva ERGT-behandlingar bör avsätta minst två timmar i veckan utöver tiden för veckovisa sessioner och sedvanlig administration. Behovet av extra tid är dock starkt avhängigt patienternas följsamhet till behandlingen. Eftersom ERGT har högt tempo och varje session bygger på den föregående sessionen behöver terapeuterna göra ett aktivt arbete för att hjälpa patienterna att fullfölja behandlingen. Det görs bland annat genom så kallade ”make-up sessioner”, vilka är koncentrerade extra behandlingssessioner för varje tillfälle patienten missat den ordinarie gruppbehandlingen. Således är ERGT mer tidskrävande än de 2 timmar per vecka som själva gruppbehandlingen hålls. Likaså behöver tid finnas för akuta bedömningar och extra stöd med hemuppgifter för de patienter som behöver det.

· Självskadebeteende är en stark riskfaktor för framtida suicidförsök (Victor & Klonsky, 2014) varför det är viktigt med kontinuerlig monitorering av självskadebeteende och livslust

· ERGT är en komplicerad behandling som är krävande både för terapeuter och patienter och bör således genomföras med kontinuerlig handledning, särskilt första gången den genomförs.

Referenser
Gratz, K. L., & Gunderson, J. G. (2006). Preliminary data on an acceptance-based emotion regulation group intervention for deliberate self-harm among women with borderline personality disorder. Behav Ther, 37(1), 25-35. https://doi.org/10.1016/j.beth.2005.03.002

Gratz, K. L., & Tull, M. T. (2011). Extending research on the utility of an adjunctive emotion regulation group therapy for deliberate self-harm among women with borderline personality pathology. Personal Disord, 2(4), 316-326. https://doi.org/10.1037/a0022144

Gratz, K. L., Tull, M. T., & Levy, R. (2014). Randomized controlled trial and uncontrolled 9-month follow-up of an adjunctive emotion regulation group therapy for deliberate self-harm among women with borderline personality disorder. Psychol Med, 44(10), 2099-2112. https://doi.org/10.1017/S0033291713002134

Sahlin, H., Bjureberg, J., Gratz, K. L., Tull, M. T., Hedman, E., Bjärehed, J., Jokinen, J., Lundh, L.-G., Ljótsson, B., & Hellner, C. (2017). Emotion regulation group therapy for deliberate self-harm: a multi-site evaluation in routine care using an uncontrolled open trial design. BMJ Open, 7(10), e016220. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-016220

Sahlin, H., Bjureberg, J., Gratz, K. L., Tull, M. T., Hedman-Lagerlöf, E., Bjärehed, J., Jokinen, J., Lundh, L.-G., Hellner, C., & Ljótsson, B. (2019). Predictors of improvement in an open-trial multisite evaluation of emotion regulation group therapy. Cognitive Behaviour Therapy, 48(4), 322-336. https://doi.org/10.1080/16506073.2018.1509119